Medical Assistance

 

Before you start applying, please collect the following MANDATORY documents in picture (JPEG, PNG etc) or PDF format.

1. Letter of Request to NSNA/விண்ணப்ப கடிதம்
2. Annual Income Proof /ஆண்டு வருமான விபரம்
3. Bank Passbook first page showing Bank Name, Account number and Account holder name/வங்கி கணக்குப் புத்தகம் முதல் பக்கம்
4. Medical Treatment Document/வைத்திய தேவை ஆவணம்
5. Letter from Doctor/மருத்துவர் அஞ்சல் தாளில் - மருத்துவ தேவை அவசியத்தின் விபரம்

 

* Fields are mandatory.

Applicant Information / விண்ணப்பதாரர் விபரம்

First Name/விண்ணப்பதாரர் முதல் பெயர்:*

Last Name/விண்ணப்பதாரர் கடைசி பெயர்:*

Age/வயது:*

Phone Number/தொலைபேசி எண்:*

Email ID / மின்னஞ்சல் முகவரி:*

Native Place / நகரத்தார் ஊர் பெயர்:*

Kovil / கோவில்:*


Applicant Address / விண்ணப்பதாரர் முகவரி

House Number, Street Name / வீட்டு எண், தெரு பெயர்:*

City/ஊர்:*

State/மாநிலம்:*

Pin Code/பின்கோடு:*


Medical Treatment Information/வைத்திய தேவை தகவல் (please fill out details of medical treatment required and upload supporting documents to process your application)

Medical Treatment Details/வைத்திய தேவை விபரம்:*

Doctor's Name and Hospital Address/மருத்துவர் பெயர் மற்றும் மருத்துவமனை முகவரி:*(in Rupees)

Cost of Medical Treatment/மருத்துவ வசதி செலவுத்தொகை (ரூபாய் ): *(in Rupees)

Annual Gross Income/ஓராண்டுக் காலத்திற்குரிய வருமானம் (ரூபாய் ): *(in Rupees / Salary in Rupees)


Bank Details / வங்கி விவரங்கள்

Account Holder Name/கணக்கு வைத்திருப்பவர் பெயர்:*

Bank Name/வங்கியின் பெயர் :*

Account Number/வங்கி கணக்கு எண்:*

IFSC Code/IFSC குறியீடு :*


Reference #1 / பரிந்துரை அளித்தவர் #1

Reference Name / பரிந்துரை அளித்தவர் பெயர்:*

Select Reference #1 Native Place:*

Reference #1 House Number, Street Name/பரிந்துரை அளித்தவர் #1 வீட்டு எண், தெரு பெயர்:*

City/ஊர்:*

State/மாநிலம்:*

Pin code/பின்கோடு:*

Phone Number/தொலைபேசி எண்:*

Email ID/ மின்னஞ்சல் முகவரி:*


Reference #2 / பரிந்துரை அளித்தவர் #2

Reference Name / பரிந்துரை அளித்தவர் பெயர்:*

Select Reference #2 native place:*

Reference #2 House Number, Street Name/பரிந்துரை அளித்தவர் #2 வீட்டு எண், தெரு பெயர்:*

City/ஊர்:*

State/மாநிலம்:*

Pin code/பின்கோடு:*

Phone Number/தொலைபேசி எண்:*

Email ID/ மின்னஞ்சல் முகவரி:*


Attachments/இணைப்பு நகல்கள்

Letter of Request to NSNA - Upload / விண்ணப்ப கடிதம் - பதிவேற்றம் * Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png only)

Annual Income Proof - Upload / வருமான விபரம் - ஆவணப் பதிவேற்றம் * Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)

First page of - Bank Passbook - Upload / வங்கி கணக்குப் புத்தகம் - பதிவேற்றம் * Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)

Medical Treatment Document - Upload *
[On Hospital Letterhead/ மருத்துவமனை முகவரி அச்சிடப்பட்ட அஞ்சல் தாள் ] வைத்திய தேவை ஆவணப் பதிவேற்றம் - உங்களிடம் பல கோப்புகள் இருந்தால், நீங்கள் சுருக்கப்பட்ட கோப்பை பதிவேற்றலாம்Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)

Letter from Doctor *
A Letter from the Doctor (with his letterhead) stating the need for the treatment. / மருத்துவர் அஞ்சல் தாளில் - மருத்துவ தேவை அவசியத்த்தின் விபரம். Max File Size 2 MB(pdf, jpg, jpeg, png, gif only)


Declaration / பிரகடனம்

Applicant Full Name / விண்ணப்பதாரர் முழு பெயர்:*

Date / தேதி:*


I certify that all details provided are true / வழங்கப்பட்ட அனைத்து விவரங்களும் உண்மை என்று சான்றளிக்கிறேன்